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Cómo prevenir la difusión del contagio en la red de contactos

Influenza by Demet (CC BY 2.0)

Diagnóstico, aislamiento y rastreo de contactos

Al enfrentarse a una epidemia, la investigación en salud pública se había centrado tradicionalmente en el potencial de contagio y la letalidad de los agentes infecciosos por sí mismos. Más recientemente, los modelos epidemiológicos incorporaron también los patrones de interacción social y las propiedades estructurales de las redes sociales en las que se difunde la enfermedad.

Las estrategias para contrarrestar el brote epidémico suelen implementar una secuencia de tres pasos en el seguimiento de la enfermedad:

  1. Realización de pruebas diagnósticas para detectar quien está enfermo.
  2. Aislamiento de las personas que están infectadas para evitar que siga la transmisión.
  3. Rastreo de los contactos recientes de la persona infectada para realizar pruebas diagnósticas y, en su caso, proponer también su aislamiento.

Como el contagio se produce a través de las relaciones cara a cara, las diferentes medidas de contención pretenden precisamente interrumpir dicho proceso. Sin embargo, las medidas de distanciamiento social son muy costosas de aplicar, tanto por el impacto económico como por las dificultades de implementación. Un estudio reciente publicado en la revista Science, estima que la prohibición de viajar a Wuhan retrasó el crecimiento de la epidemia en solo unos días en China y en dos o tres semanas fuera de China. Esto es lo que ha llevado a estrategias que pretenden interrumpir el contacto directo en conglomerados densos de relaciones, como los que se producen en las escuelas o en los lugares de trabajo.

De hecho, se ha comprobado que las estrategias de inmunización dirigidas en función de las redes de contactos resultan más efectivas que la inmunización aleatoria de la población. Para demostrarlo, en un estudio realizado en una escuela secundaria de Estados Unidos se analizaron 762.868 interacciones de proximidad entre 788 individuos, a través de un sensor inalámbrico. Se obtuvo una red de elevada densidad (con la estructura propia de las redes de mundo pequeño [pdf]), que mostró una asociación clara con los datos de absentismo durante la temporada de gripe.

Finalmente, como la difusión normalmente es de carácter exponencial, resulta determinante tanto la rapidez en la implementación de las medidas de contención como la duración de las medidas de distanciamiento social. El volumen de la población infectada es fundamental. Especialmente porque cuando la capacidad del sistema sanitario se ve superada, la letalidad del virus aumenta significativamente.

Referencias

Chinazzi, M., Davis, J. T., Ajelli, M., Gioannini, C., Litvinova, M., Merler, S., … & Viboud, C. (2020). The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science. DOI: 10.1126/science.aba9757

Krebs, V. (2020). Transmision Network Analysis. [OrgNet]

Salathé, M., Kazandjieva, M., Lee, J. W., Levis, P., Feldman, M. W. & Jones, J. H. (2010). A high-resolution human contact network for infectious disease transmission. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA. 107(51):22020-22025. doi:10.1073/pnas.1009094108


Qué aprende un estudiante de psicología comunitaria

“Cerezas” by Miguel Ángel García (CC BY 2.0)

A lo largo del curso 2019-2020 he ido anotando, después de cada clase teórica de la asignatura “Psicología de la Intervención Social y Comunitaria”, los mensajes principales que reciben los estudiantes. Al final de cada sesión planteábamos un mini-debate para intentar extraer las ideas más importantes. Este es el resultado:

  1. Una de las primeras ideas que aprende un estudiante de psicología comunitaria es que “el contexto importa”. Los problemas sociales y psicológicos no se distribuyen al azar en la población sino que están directamente relacionados con los lugares de residencia, las condiciones de vida y la desigualdad de los ingresos económicos. En consecuencia, la perspectiva ecológica consiste en darle importancia a los contextos comunitarios, tanto en el análisis como en la intervención psicosocial. Esto se traduce en la práctica en la aplicación de estrategias de prevención, centradas en los factores sociales que causan los problemas psicológicos, promoviendo cambios en el contexto que tengan una duración a largo plazo.
  2. Como consecuencia de lo anterior se produce un cambio en el rol de los profesionales de la psicología, que empiezan a prestar más atención a los factores sociales que influyen en el comportamiento individual e incorporan estrategias de intervención centradas en las familias y en la comunidad. Los profesionales de la psicología pueden concebirse como agentes de cambio comunitario. También se asume la necesidad de colaboración interdisciplinar en los contextos aplicados. Los antecedentes directos de este enfoque comunitario son las experiencias efectivas de prevención de nivel poblacional en el ámbito de la salud pública, el movimiento de desinstitucionalización psiquiátrica y reforma del sistema de salud mental, y los modelos de investigación-acción.
  3. Los psicólogos comunitarios le prestan especial atención a los escenarios en los que tiene lugar la interacción social. Incluso pequeños elementos del entorno físico pueden tener un impacto significativo en el comportamiento. En determinados contextos se reproducen, de manera sistemática, patrones de relación predecibles y persistentes, con independencia de los individuos que participen en un momento determinado. Los entornos ambientales pueden evaluarse a través de la percepción del clima social, la identificación de escenarios de conducta y el análisis de redes sociales. Es decir, podemos recurrir respectivamente a la agregación de percepciones individuales, a la covariación del comportamiento con coordenadas espacio-temporales, y al estudio de la estructura de la interacción social.
  4. Los barrios constituyen uno de los entornos más estudiados en la psicología comunitaria. Es un contexto en el que diferentes procesos de nivel meso-social inciden en el comportamiento individual. En primer lugar, los problemas sociales se concentran en los barrios más desfavorecidos, de forma que se puede observar una correlación entre la desventaja social y “el código postal”. En segundo lugar, el hacinamiento, la polución o el ruido, junto a otras condiciones físicas, pueden generar estrés entre la población residente. En tercer lugar, la prevalencia de la violencia y otros comportamientos disruptivos se traduce en la exposición continuada a normas sociales negativas, que pueden reforzarse a través de procesos de aprendizaje social. No obstante lo anterior, también es un contexto que dispone de activos comunitarios y recursos positivos, tales como la participación, el apoyo social, la organización comunitaria y el sentido de comunidad.
  5. El sentido psicológico de comunidad es uno de los conceptos centrales de la disciplina, cuya preocupación surge en parte como reacción a los problemas de cohesión social derivados de la industrialización y la urbanización. Aunque se ha estudiado sobre todo la experiencia subjetiva de pertenencia a un colectivo, otros dos componentes fundamentales son la interdependencia y las redes de interacción. La conexión emocional compartida con individuos a los que no necesariamente conoces personalmente (pero a los que estás conectado a través de redes de relaciones indirectas) tiene efectos decisivos en los mecanismos de control social y en las normas sociales que inciden en el comportamiento individual. Por lo tanto, la realidad psicológica puede darse en un nivel meso-social. En este ámbito se ha comprobado que determinados lugares de los barrios, los líderes comunitarios y las asociaciones de base tienen un papel de mediación en el sentido de pertenencia. Las organizaciones comunitarias son “estructuras mediadoras”, en las que el nivel de participación resulta determinante.
  6. La otra cara de la moneda es la diversidad humana, que está en tensión dialéctica con la cohesión comunitaria. Es recomendable examinar la diversidad en el contexto de las relaciones de poder y tomar en consideración que se trata de una dimensión que no solo afecta a las minorías. Los contextos comunitarios varían en el grado de heterogeneidad de los miembros que los componen, desde entornos rurales altamente cohesivos y homogéneos hasta espacios urbanos “súper-diversos”, en los que la diversidad es la norma. Esto nos lleva a diferenciar entre la “diversidad de contextos” y los “contextos de diversidad” y revela que la identidad depende del contexto de interacción. En el caso de las minorías se ha comprobado que el grupo social de pertenencia resulta relevante después de pasar por las primeras experiencias de discriminación. Pese a que en primera instancia los miembros de las minorías se identifican con la corriente social mayoritaria, con el tiempo desarrollan una identificación con el colectivo minoritario, lo cual funciona como un factor protector ante la discriminación. Por último, tanto el concepto de distancia cultural como el modelo de aculturación permiten examinar la cultura por comparación. Es decir, con un enfoque empírico y pragmático que evita una visión esencialista de la cultura.
  7. La prevención es una estrategia de intervención comunitaria que resulta efectiva en el afrontamiento de problemas sociales. Normalmente consiste en poner en marcha acciones públicas, de nivel poblacional, que pretenden modificar aspectos comportamentales para evitar la aparición, el desarrollo o las consecuencias de un problema social. Basándose en evidencias epidemiológicas, los factores de riesgo se utilizan para definir la población objetivo y los factores protectores para fundamentar el contenido psicológico de los programas. Por lo general se traduce en una reorganización de los servicios existentes, promoviendo la incidencia en las condiciones de vida y los factores del contexto, para alcanzar a los colectivos en mayor riesgo. Los programas centrados en colectivos específicos son normalmente más eficientes que los programas de carácter universal. Los programas que se aplican durante la infancia pueden tener un impacto significativo a lo largo de la vida adulta.
  8. Muchas de las iniciativas de acción comunitaria se canalizan a través del diseño, la implementación y la evaluación de programas. Para desarrollar intervenciones efectivas es recomendable seleccionar prácticas basadas en la evidencia y adaptarlas a cada contexto específico. Eso significa combinar los principios de efectividad y ajuste comunitario. La evaluación de programas sirve para identificar qué acciones resultan efectivas en la práctica. Sin embargo, cuando dichas acciones se implementan, los resultados dependen en parte de la dosis de la intervención, las capacidades organizativas y las competencias de los aplicadores de los programas. La participación comunitaria resulta clave en la preparación para el cambio.

Para citar esta entrada

Esta entrada ha sido publicada previamente en inglés en el blog de la Society for Community Research and Action (SCRA). Para citar esta entrada, utiliza por favor la siguiente referencia:

Para saber más

También puedes consultar un breve comentario sobre los principales conceptos y modelos teóricos de la psicología comunitaria a continuación.

  • Isidro Maya Jariego (Universidad de Sevilla). Ecological Settings and Theory of Community Action. [Web] [pdf] [ESP]

Des-implementando programas

Malecón sunset, by Mark McNestry (CC BY 2.0)

Cuando termina la intervención…

En la literatura sobre implementación de programas se ha planteado recientemente el concepto de “des-implementación” para referirse al proceso de interrupción, terminación o retirada de una intervención. Esto puede ocurrir (a) cuando las intervenciones no son efectivas o son contraproducentes, (b) cuando no son las más efectivas o las más eficientes o, simplemente, (c) cuando dejan de ser necesarias. Respectivamente, algunos ejemplos que corresponden a estos tres criterios son los siguientes:

  • Algunos programas de prevención de drogodependencias se aplicaron durante años sin tener evidencias de su efectividad.
  • Las intervenciones comunitarias sustituyeron a los ingresos hospitalarios en la atención a personas con problemas mentales.
  • El éxito en la prevención de la poliomielitis o el ébola hizo necesario replantearse los servicios que se habían organizado para actuar sobre ambos problemas.

En cualquiera de estos casos, la des-implementación es un proceso de retirada progresiva del programa, en el que podemos ver las fases y los factores habituales en la implementación de intervenciones en sentido inverso. Normalmente, se selecciona la intervención, se evalúa el contexto y se inicia el proceso de interrupción del programa.

Pese a tratarse de un nuevo campo de reflexión, los primeros trabajos han aportado algunas observaciones preliminares:

  • La resistencia a la des-implementación depende en parte del contexto previo de aplicación del programa. Por ejemplo, los programas con una historia más prolongada, bien integrados en los sistemas de servicios y que afectan a los intereses de los profesionales son más resistentes a la des-implementación. Por el contrario, los programas que causan un daño son más fáciles de des-implementar que los que simplemente son algo más costosos o poco eficientes.
  • No es lo mismo abandonar el programa que des-implementar. En el segundo caso se trata de prever la situación del contexto comunitario cuando se retira la intervención. Por eso puede relacionarse con transferir poder en la toma de decisiones, con garantizar la autonomía de los individuos (para que funcionen con independencia de la intervención), o con sustituir la función que cumplen los recursos formales por recursos comunitarios. Por el contrario, cuando un programa termina de forma prematura se relaciona más bien con la sostenibilidad o el mantenimiento de la intervención
  • Entre las estrategias de des-implementación, se cuenta la reutilización del sistema organizativo y de los recursos disponibles para la prestación de servicios. Por ejemplo, en Nigeria se reutilizó para prevenir el ébola el sistema de servicios empleado previamente para la prevención de la poliomielitis.
  • La manera en la que se produce la retirada de programas también afecta a la implementación de futuras intervenciones y, en especial, a las actitudes de los potenciales usuarios y a las reacciones de la comunidad. Una retirada inadecuada puede “quemar” a los usuarios, generar desconfianza en el sistema de servicios y convertirse en un antecedente negativo que afecta a la accesibilidad en el futuro.

La discontinuación de la práctica clínica está asociada con los costes de los servicios de salud. Por lo demás, la investigación al respecto se ha centrado en identificar los factores que condicionan la des-implementación y en desarrollar estrategias para facilitar dicho proceso. Se trata de un ámbito en el que veremos nuevas contribuciones en el futuro cercano.

Para saber más

Este comentario está basado en:

  • McKay, V. R., Morshed, A. B., Brownson, R. C., Proctor, E. K., & Prusaczyk, B. (2018). Letting Go: Conceptualizing Intervention De‐implementation in Public Health and Social Service Settings. American Journal of Community Psychology, 62(1-2), 189-202. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ajcp.12258

En español, una revisión genérica sobre el concepto y el proceso de implementación está disponible en el siguiente artículo:

  • Maya Jariego, I. (2010). De la ciencia a la práctica en la intervención comunitaria: La transferencia del conocimiento científico a la actuación profesional. Apuntes de Psicología, 28, 121-141. [pdf]

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