Cómo seleccionar programas que resultan efectivos

Prácticas basadas en la evidencia

Para elegir un tratamiento necesitamos conocer qué estrategias de intervención cuentan con evidencia empírica previa. Desde que se inició la pandemia de COVID en 2019, los profesionales de la salud han sido especialmente conscientes de la necesidad de estar al día sobre el conocimiento científico disponible de las enfermedades y su tratamiento. Esto ocurre también en el ámbito de la intervención comunitaria.

Por eso se han desarrollado iniciativas de sistematización de la práctica, que pretenden resumir y organizar el conocimiento disponible sobre las intervenciones que resultan efectivas para afrontar diferentes problemas sociales. Dos de las iniciativas más conocidas son las siguientes:

• Cochrane Library. Es un repositorio que se actualiza de manera continuada con información sobre ensayos clínicos controlados. Permite localizar cuáles son los tratamientos más efectivos para los diferentes problemas de salud.
• Campbell Collaboration. En este caso se trata de una red de profesionales del ámbito de las ciencias comportamentales, que comparten resúmenes sobre planes, políticas y programas basados en la evidencia. Uno de los recursos más útiles de esta página consiste en la elaboración de revisiones sistemáticas breves, con un resumen en lenguaje coloquial.

Estas dos experiencias se centran sobre todo en la recopilación de estudios experimentales (o cuasiexperimentales) y de evaluaciones sistemáticas de programas. Una alternativa consiste en la elaboración de recomendaciones basadas en la práctica, recopilando lecciones aprendidas y aportando guías para la intervención. Es el caso, por ejemplo, de la What works clearinghouse.

Finalmente, también podemos encontrar inventarios de intervenciones para problemas específicos o en ámbitos concretos de intervención:

• CASEL recopila intervenciones efectivas en el entrenamiento de las competencias sociales y afectivas.
• Mientras que el CDC ha elaborado un compendio para la prevención del VIH.

Para saber más

Este comentario está basado en:

• Maya-Jariego, I. & Holgado, D. (2021). Qué funciona en la prevención comunitaria. Madrid, Pirámide. [Libro]

Cómo reducir el impacto psicológico de la cuarentena

Quarantine, by Jason Scragz (CC by 2.0)

Información, voluntariedad y altruismo, con una duración corta preestablecida

La revista médica The Lancet acaba de publicar una revisión sistemática de la investigación sobre las consecuencias psicológicas de la reclusión prolongada en el hogar o en una institución. La cuarentena es la separación de las personas que potencialmente han estado expuestas a una enfermedad contagiosa para reducir el riesgo de infección a terceros, mientras que el aislamiento se aplica a quienes ya han sido diagnosticados con la enfermedad. En ambos casos, la reclusión en el hogar (o en un centro hospitalario), conlleva cierto aislamiento social, la restricción de movimientos y una alteración de las pautas de vida cotidiana.

Las evidencias son bastante consistentes a la hora de mostrar que estar aislado en casa de manera prolongada suele conllevar estrés, confusión y enfado. Esto se ve potenciado por la frustración, el aburrimiento, el impacto financiero, o el temor a ser contagiado, entre otros factores. Algunos de estos factores se pueden controlar a través de la realización de actividades creativas, el mantenimiento del trabajo a distancia o la organización de un horario personal de actividades. Otros, son más difíciles de modificar.

Pese a que existen diferencias individuales significativas, en una gran diversidad de situaciones se suele experimentar cansancio, irritabilidad, ansiedad e insomnio. En algunos casos el impacto del estrés postraumático se puede observar incluso algunos años después. Normalmente, la repercusión es mayor en la población más vulnerable social y psicológicamente. Por ejemplo, en algún caso particular se ha observado que la población con menos estudios puede sufrir más estrés.

Estresores y acciones preventivas

En resumen, los estresores más significativos son los siguientes:

• La duración de la cuarentena.
• El temor de ser infectado.
• La frustración y el aburrimiento.
• La falta de suministros.
• La información inadecuada.
• El impacto financiero.
• El estigma percibido.

De acuerdo con ellos, entre los factores que mitigan el impacto de la cuarentena se cuentan los siguientes:

1. Es importante disponer de información, de forma que las personas en cuarentena puedan comprender adecuadamente la situación. La comunicación sobre cómo evoluciona la situación debe ser continuada.
2. Es fundamental disponer de los suministros necesarios, tales como comida, medicina y materiales de protección.
3. El impacto es menor en la medida en que la duración de la cuarentena es más corta y el plazo establecido no se ve alterado.
4. La voluntariedad de la cuarentena reduce claramente el estrés, en comparación con la imposición de restricciones.
5. El énfasis en el valor altruista del aislamiento personal también repercute positivamente.

Por lo tanto, colaborar voluntariamente con las medidas públicas de protección no solo tiene un impacto colectivo en la evolución de la enfermedad, sino que contribuye positivamente a la salud personal. Igualmente, salir a los balcones a aplaudir al personal sanitario es una forma de solidaridad colectiva que también incide en el estado de ánimo de la población. Cuando utilizamos etiquetas como #YoMeQuedoEnCasa o #AplausoSanitario estamos cuidando de la salud comunitaria, pero a la vez cuidamos de nuestra salud personal.

Como vemos, también es importante saber lo que pasa (que no es lo mismo que estar sobreexpuesto a información sobre el tema): de hecho, incluso leer una breve nota informativa sobre las consecuencias de estar aislado puede tener un pequeño efecto beneficioso en la reducción del estrés.

Referencia y nota final

Comentario basado en:

• Brooks, S. K., Webster, R. K., Smith, L. E., Woodland, L., Wessely, S., Greenberg, N., & Rubin, G. J. (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence. The Lancet, 395(10227), 912-920. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30460-8 [pdf]

La mayor parte de los estudios revisados se centran en grupos más o menos delimitados de población potencialmente expuesta a un contagio. Será interesante explorar el impacto psicológico cuando la cuarentena tiene una dimensión poblacional, como ocurre en el caso del COVID-19. Por otro lado, otro tema de gran interés es la reacción de los propios profesionales de la salud, que están significativamente expuestos a circunstancias de estrés y al riesgo de contagio. Para ellos, el apoyo organizativo de los sistemas de salud puede ser determinante.

EpicTop10.com (CC by 2.0)

Cómo prevenir la difusión del contagio en la red de contactos

Influenza by Demet (CC BY 2.0)

Diagnóstico, aislamiento y rastreo de contactos

Al enfrentarse a una epidemia, la investigación en salud pública se había centrado tradicionalmente en el potencial de contagio y la letalidad de los agentes infecciosos por sí mismos. Más recientemente, los modelos epidemiológicos incorporaron también los patrones de interacción social y las propiedades estructurales de las redes sociales en las que se difunde la enfermedad.

Las estrategias para contrarrestar el brote epidémico suelen implementar una secuencia de tres pasos en el seguimiento de la enfermedad:

1. Realización de pruebas diagnósticas para detectar quien está enfermo.
2. Aislamiento de las personas que están infectadas para evitar que siga la transmisión.
3. Rastreo de los contactos recientes de la persona infectada para realizar pruebas diagnósticas y, en su caso, proponer también su aislamiento.

Como el contagio se produce a través de las relaciones cara a cara, las diferentes medidas de contención pretenden precisamente interrumpir dicho proceso. Sin embargo, las medidas de distanciamiento social son muy costosas de aplicar, tanto por el impacto económico como por las dificultades de implementación. Un estudio reciente publicado en la revista Science, estima que la prohibición de viajar a Wuhan retrasó el crecimiento de la epidemia en solo unos días en China y en dos o tres semanas fuera de China. Esto es lo que ha llevado a estrategias que pretenden interrumpir el contacto directo en conglomerados densos de relaciones, como los que se producen en las escuelas o en los lugares de trabajo.

De hecho, se ha comprobado que las estrategias de inmunización dirigidas en función de las redes de contactos resultan más efectivas que la inmunización aleatoria de la población. Para demostrarlo, en un estudio realizado en una escuela secundaria de Estados Unidos se analizaron 762.868 interacciones de proximidad entre 788 individuos, a través de un sensor inalámbrico. Se obtuvo una red de elevada densidad (con la estructura propia de las redes de mundo pequeño [pdf]), que mostró una asociación clara con los datos de absentismo durante la temporada de gripe.

Finalmente, como la difusión normalmente es de carácter exponencial, resulta determinante tanto la rapidez en la implementación de las medidas de contención como la duración de las medidas de distanciamiento social. El volumen de la población infectada es fundamental. Especialmente porque cuando la capacidad del sistema sanitario se ve superada, la letalidad del virus aumenta significativamente.

Referencias

Chinazzi, M., Davis, J. T., Ajelli, M., Gioannini, C., Litvinova, M., Merler, S., … & Viboud, C. (2020). The effect of travel restrictions on the spread of the 2019 novel coronavirus (COVID-19) outbreak. Science. DOI: 10.1126/science.aba9757

Krebs, V. (2020). Transmision Network Analysis. [OrgNet]

Salathé, M., Kazandjieva, M., Lee, J. W., Levis, P., Feldman, M. W. & Jones, J. H. (2010). A high-resolution human contact network for infectious disease transmission. Proceedings of the National Academy of Sciences, USA. 107(51):22020-22025. doi:10.1073/pnas.1009094108

Salud comunitaria en los barrios de Barcelona

By Alhzeia (CC BY-SA 2.0)

Comunidades y distritos de salud

El sistema de bienestar social, y en particular los servicios de salud, se enfrentan a retos significativos relacionados con las dificultades financieras y con el aumento de la desigualdad. En ese contexto se han puesto en marcha iniciativas de acción comunitaria para la promoción de la salud, especialmente en el nivel local.

En un estudio en la ciudad de Barcelona se analizaron 49 barrios utilizando indicadores sobre el grado de implicación ciudadana, la implementación de cambios organizativos y la existencia de mesas de salud u otros contextos para la participación. Esto sirvió para clasificar a los barrios en función del grado de desarrollo de iniciativas de salud comunitaria.

Las acciones de carácter comunitario suelen conllevar:

• una reformulación del papel del sector público,
• niveles adecuados de participación ciudadana y organización comunitaria, y
• la puesta en marcha de políticas de renovación urbana.

Estos indicadores se combinaron en el caso de Barcelona, para describir la situación en diferentes contextos vecinales, es decir, en el nivel meso-social. El sistema de indicadores utilizados fue el siguiente:

1. Proyectos de salud e intervenciones de base comunitaria implementados en el territorio.
   • Acciones de prevención o promoción de la salud dirigidas a la población.
   • Iniciativas de salud de base comunitaria, con la colaboración del vecindario.
   • Iniciativas comunitarias de transformación organizativa e institucional.
2. Existencia de estructuras de participación estables.
3. Existencia de equipos comunitarios que trabajan específicamente temas de salud, en colaboración con los recursos públicos.
4. Existencia de un programa específico de salud en barrios.

Los resultados mostraron una clara conexión entre la fortaleza de las iniciativas comunitarias en cada barrio y la ubicación geográfica del mismo, mostrando la existencia de zonas en situación de riesgo. En consecuencia, se indica el interés de realizar estudios en profundidad de los barrios antes de poner en marcha iniciativas de prevención o promoción específicas.

Preparación comunitaria

Este tipo de evaluación y clasificación de contextos comunitarios puede aplicarse en la mejora de la implementación de programas de prevención y promoción de la salud. Concretamente, aplicando el concepto de preparación comunitaria, los programas de salud pueden adaptarse en función del nivel de sensibilización y de organización de la comunidad, como puede comprobarse en el siguiente caso de estudio:

• “Comunidades preparadas para la salud en Andalucía” [pdf]

En el caso andaluz se observó la importancia de la interacción entre el contexto organizativo de los centros de atención primaria y las dinámicas del entorno comunitario en los distritos de salud. A través de la evaluación de 81 centros de salud, se pudo comprobar que la participación comunitaria mejora el ajuste de las acciones de prevención y de promoción de la salud. Por otro lado, dado su carácter particularista, el potencial de la acción comunitaria aumenta cuando se integra con los fines universalistas del sistema público de salud.

Para saber más

Este comentario está basado en:

• Barbieri, N., Gallego, R., Morales, E., Rodríguez-Sanz, M., Palència, L., & Pasarín, M. I. Measuring and Analysing Community Action for Health: An Indicator-Based Typology and Its Application to the Case of Barcelona. Social Indicators Research, 139(1), 25-25. https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11205-017-1703-4

El concepto de preparación comunitaria se puede relacionar con el uso de indicadores sociales para describir contextos comunitarios:

• Edwards, R. W, Jumper-Thurman, P., Plested, B., Oetting, E., & Swanson, L. (2000). Community Readiness: Research to Practice. Journal of Community Psychology, 28(3), 291-307. [JCP]