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Mantenimiento a largo plazo de la prevención basada en la evidencia

DarmstadtKoeln (CC BY-SA 2.0)

Sostenibilidad de las coaliciones comunitarias

Las coaliciones comunitarias se han convertido en uno de los mecanismos claves de prevención en el nivel comunitario. Una de sus ventajas a priori es que pueden contribuir al mantenimiento del impacto de la intervención, a través de cambios en las maneras de organizarse y distribuir recursos en la comunidad.

Por eso una de las cuestiones abiertas es qué ocurre cuando se termina la financiación para este tipo de iniciativas. Es una manera de valorar la sostenibilidad de la intervención. En Tennessee (Estados Unidos) se realizó un amplio estudio para valorar la supervivencia de las coaliciones para la prevención de drogodependencias, un lustro después de su implementación inicial. Los resultados mostraron buenos indicadores de sostenibilidad:

  1. El 70 por ciento de las coaliciones comunitarias seguían en funcionamiento cinco años y medio después de que hubiese finalizado la financiación federal. En la obtención de estos resultados tan positivos parece haber jugado un papel clave el desarrollo de capacidades del personal encargado de las acciones preventivas, concretamente (a) la formación continua de alta calidad y (b) la asistencia técnica. Estos resultados son consistentes con otras evidencias previas que muestran la importancia de las capacidades organizativas. En este caso, el personal fue entrenado en cómo reclutar nuevos miembros, cómo conseguir recursos financieros, como diseñar e implementar intervenciones, etcétera.
  2. Sin embargo, sólo el 42 por ciento de las intervenciones eran prácticas basadas en la evidencia (PBE). Pese a que tenemos constancia de que las PBE obtienen por lo general un mayor impacto. Por eso se ha sugerido que los financiadores podrían ser más rigurosos y exigentes sobre el tipo de programas a los que asignan subvenciones.
  3. En cualquier caso, las intervenciones también mostraron un nivel muy elevado de sostenibilidad a corto y medio plazo. Los predictores de sostenibilidad en el nivel de las PBE fueron el aumento en recursos, datos y capacidades a lo largo del tiempo. Una vez más, organizaciones con más conocimiento experto, mayor formalización y más recursos mostraron mayor sostenibilidad.
  4. En la selección y continuidad de las PBE, resultó especialmente relevante su versatilidad, de modo que pudiesen probarse e implementarse en pequeños pasos.

Referencia

Este comentario está basado en el siguiente artículo:

  • Johnson, K., Collins, D., Shamblen, S., Kenworthy, T. & Wandersman, A. (2017). Long-Term Sustainability of Evidence-Based Prevention Interventions and Community Coalitions Survival: a Five and One-Half Year Follow-up Study. Prevention Science, 18 (5), 610-621. [Prevention Science]

Seis principios para promover la equidad a través de coaliciones comunitarias

Las coaliciones son una estrategia cada vez más utilizada, que se ha mostrado efectiva en los cambios de nivel comunitario e incluso macro-social. Por ejemplo, recientemente un grupo de psicólogos comunitarios elaboraron un listado de principios para el funcionamiento efectivo de las coaliciones comunitarias que pretenden promover la equidad y la justicia. Son los siguientes:

  1. Abordar explícitamente la cuestión de la injusticia social y económica.
  2. Seguir un enfoque de desarrollo comunitario en el que los residentes tienen el mismo poder para determinar la agenda de la coalición y la asignación de recursos.
  3. Recurrir a la organización comunitaria como parte del proceso, contribuyendo al liderazgo y el poder de los residentes.
  4. Centrarse en las políticas y en el cambio estructural.
  5. Basarse en la gran cantidad de investigaciones de las últimas cuatro décadas que demuestran qué estrategias resultan efectivas en los contextos comunitarios.
  6. Facilitar la colaboración y el liderazgo entre los participantes.
  7. Desarrollar estructuras que faciliten la colaboración y el liderazgo comunitario.

Para saber más

Wolff, T., Minkler, M., Wolfe, S., Berkowitz, B., Bowen, L., Dunn Butterfoss, F., … & Lee, K. (2017). Collaborating for equity and justice: Moving beyond collective impact. Nonprofit Quarterly, 9. [NPQ]


Problemas de vivienda crónicos y episódicos en enfermos mentales

Ivaan Kotulsky ca. 1995 City of Toronto Archives (CC BY 2.0)

Patrones temporales de vida en la calle

Las intervenciones que se dirigen a grupos específicos son más efectivas que las que se dirigen de manera genérica a toda la población. En el caso de las personas sin hogar, esto se ha traducido en la elaboración de tipologías, que permiten diseñar servicios especializados para cada subgrupo en función de sus condiciones de vida y sus características comportamentales.

  • Por ejemplo, se ha distinguido entre las personas sin hogar de forma crónica y aquellos que están en esta situación de manera episódica. Mientras que los primeros suelen utilizar los refugios para personas sin hogar de manera continuada, los segundos entran y salen de este tipo de servicios.
  • También se han elaborado clasificaciones en función de indicadores físicos y comportamentales de salud, agrupando a las personas sin hogar en función de si padecen problemas de salud física, problemas de salud mental y abuso de drogas. Esto ha servido para determinar que los que muestran problemas con las drogas tienen más dificultades para conseguir cierta estabilidad residencial. El consumo abusivo de drogas es un factor de riesgo decisivo.

En un condado de Seattle (Washington), realizaron una investigación específica centrada en el subgrupo de personas sin hogar que padecen enfermedad mental. En este caso se identificaron cuatro grupos en función de los patrones temporales de uso de la vivienda: sin hogar de manera continuada, con alojamiento de manera continuada, sin hogar intermitentemente, y sin hogar temporalmente. El estudio permitió identificar algunos factores de riesgo:

  • Las personas con problemas de salud mental mostraron mayor riesgo de inestabilidad residencial a largo plazo (en comparación con la población sin hogar general).
  • Los hombres también fueron más vulnerables que las mujeres, estando más representados en el grupo de personas sin hogar de manera continuada. En este caso el género puede coincidir con otros factores de riesgo, tales como (a) el consumo abusivo de drogas y (b) la encarcelación. El consumo de drogas puede discurrir con situaciones episódicas de falta de vivienda y están en contacto con todo tipo de programas, desde refugios a programas especializados o la cárcel. Los centros de servicios son un escenario especialmente relevante para este tipo de población.
  • También es interesante constatar que quienes no cuentan con un diagnóstico de enfermedad mental, o quienes muestran problemas menos severos que la psicosis, pueden tener necesidades específicas en el acceso a las prestaciones.

Notas para la intervención

  1. Este es un ámbito en el que la prevención puede resultar especialmente pertinente, dada la asociación entre enfermedad mental y vida en la calle.
  2. También resulta útil diseñar programas basados en la idea de la continuidad de los programas de vivienda, facilitando transiciones hacia entornos residenciales progresivamente más independientes.
  3. Una de las prácticas basadas en la evidencia es el programa Housing First. En España se ha denominado “Programa Hábitat”, como se muestra en el video a continuación:

Programa Hábitat

Referencia del artículo

  • Brown, M., Chodzen, G., Mihelicova, M., & Collins, K. (2017). Applying a Time‐Patterned Typology of Homelessness Among Individuals with Mental Illness. American Journal of Community Psychology, 59, 306-315. [AJCP]

Redes, influencia social y consumo de alcohol

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Adrià Sanchez Aràn (CC BY 2.0)

Enedina Quiroga, investigadora del grupo Salud, Bienestar y Sostenibilidad Socio-Sanitaria de la Universidad de León, coordinado por Pilar Marqués, participó en un seminario de doctorado con el Laboratorio de Redes Personales y Comunidades de la Universidad de Sevilla. Durante la sesión presentó su trabajo de investigación en desarrollo “Influencia de las redes sociales del adolescente en el consumo de alcohol”, dentro del Programa de Doctorado en Biomedicina de la Universidad de León.

En dicho trabajo estudia la influencia de las redes de amistad y las redes de consumo familiar y entre iguales en las conductas de consumo de alcohol en adolescentes en los contextos urbano y rural. El trabajo realiza aportaciones de interés a un campo de investigación que ya cuenta con un gran desarrollo teórico, metodológico y práctico. La incorporación del Análisis de Redes Sociales supone un cambio de perspectiva de enorme relevancia. La comparación entre el ámbito urbano y rural incorpora un espacio de reflexión en torno a las diferencias en los patrones de relación, comportamiento y consumo de alcohol en estos contextos. Además, la integración de las perspectivas epidemiológica, psicosocial y conductual supone una apuesta de enorme valor y alcance.

Contagio, influencia social y consumo de alcohol

La investigación sobre el papel de los procesos de influencia social en el consumo abusivo de alcohol y otras drogas es un área consolidada en las ciencias sociales. Es un ámbito que cuenta con evidencias teóricas, con conocimientos prácticos y con resultados de prevención positivos.

La confluencia de las redes con la influencia social en el consumo se ha producido de diferentes formas:

  • El análisis de los procesos de contagio, incorporando información sobre relaciones en los estudios epidemiológicos.
  • El análisis de los procesos de selección e influencia entre iguales, que redunda en normas sociales de consumo.
  • El estudio de la presión de los iguales a través de las relaciones interpersonales, tanto para valorar el inicio al consumo como el establecimiento de niveles y patrones de consumo específicos.
  • La documentación de interacciones de aprendizaje social entre iguales y en el contexto familiar, etcétera.

Uno de los elementos clave consiste en determinar qué contenido de las relaciones es objeto de análisis: la norma subjetiva, los intercambios de información, la presión social, los valores y actitudes compartidos, la prevalencia del consumo en el entorno interpersonal… Cada uno de ellos remite a contextos de investigación específicos.

Composición, estructura y escenarios de relación

En este sentido, uno de los principales retos de la investigación en este ámbito puede estar en lograr la integración de una perspectiva diádica, basadas en la influencia directa de los vínculos de amistad y de consumo sobre la conducta del adolescente, y el análisis de la estructura de relaciones y la influencia de los diferentes escenarios en los que se producen estas relaciones. En el primer caso, estaríamos hablando de estudios basados en la influencia de la composición de las redes egocéntricas de los actores de la red (con relaciones directas de primer grado) y en el segundo caso de la influencia de la posición de los actores y la estructura de relaciones (no solo directas, sino a diferentes niveles relacionales).

De hecho, la incorporación de los escenarios de conducta y relación puede suponer un cambio cualitativo en la reflexión en torno a los procesos de influencia en el consumo, a través de la comparación de diferentes relaciones en diferentes espacios y con consecuencias diversas sobre la conducta de consumo. Por ejemplo, la influencia de las posiciones en las redes de compañerismo y amistad en la clase y en el uso del tiempo libre y las redes de consumo, o la vinculación de la relación diádica a un contexto determinado (que puede funcionar como facilitador, inhibidor o modulador del proceso de influencia de esa relación).

A pesar del enorme volumen de estudios y evidencia existentes en el ámbito de las drogodependencias, existe aún margen para realizar aportaciones de interés, sobre todo en la confluencia entre diferentes perspectivas teóricas y metodológicas.


Dosis y oportunidad de la intervención

Jack Zalium (CC BY-ND 2.0)

Jack Zalium (CC BY-ND 2.0)

Los efectos de la prevención 9 años después

Communities That Care (CTC) es una estrategia integral de prevención que normalmente consiste en: (a) poner en marcha una coalición comunitaria a nivel local, para (b) implementar prácticas basadas en la evidencia de reducción del riesgo y potenciación de factores protectores. La intervención se dirige a reducir las drogodependencias, los comportamientos delictivos, la violencia y otros comportamientos perjudiciales para la salud entre los adolescentes.

Después de un año y medio de aplicación suelen observarse los primeros cambios significativos. La intervención necesita entre 2 y 5 años para reducir los factores de riesgo, y entre 4 y 10 años para tener un impacto de nivel comunitario. Sin embargo, hasta ahora no se habían evaluado los efectos sostenidos de la implementación de CTC a lo largo de la vida de los participantes en el programa.

En una reciente prueba controlada aleatorizada evaluaron los efectos de CTC 9 años después de su aplicación en 24 ciudades de 7 estados diferentes en Estados Unidos. En general se observaron efectos significativos en el caso de los hombres pero no en el caso de las mujeres. Para la muestra completa sólo se observaron efectos sostenidos en la prevención del comportamiento delictivo.

Las comunidades que recibieron la intervención seguían mostrando un mayor nivel de abstinencia en las 11 drogas evaluadas y en los comportamientos delictivos hasta la edad de 19 años en los varones. Entre los chicos se da una mayor prevalencia de los problemas que se pretenden prevenir con CTC, lo que puede influir en que sean más sensibles a la intervención. En cualquier caso, parece de interés tomar en consideración las diferencias de género en las acciones de carácter comunitario en el futuro.

Referencia del artículo

Oesterle, S., Hawkins, J. D., Kuklinski, M. R., Fagan, A. A., Fleming, C., Rhew, I. C., Brown, E. C., Abbott, R. D., & Catalano, R. F. (2015). Effects of Communities That Care on males’ and females’ drug use and delinquency 9 years after baseline in a community-randomized trial. American Journal of Community Psychology, 56, (3-4), 217-228.

Intensidad, continuidad y oportunidad de las intervenciones en contextos comunitarios

La intervención comunitaria ha prestado especial atención en los últimos años a las condiciones en las que se produce la implementación de programas. Communities That Care ilustra cómo las acciones de prevención se ven obligadas a compensar la influencia persistente de los contextos de riesgo con acciones que contrarresten en la misma medida. En este sentido merece la pena destacar tres elementos:

  • Dosis. Los proyectos que consisten en un pequeño número de sesiones o que apenas se extienden un año tienen un impacto reducido en términos de cambio comportamental. Se hace necesario desarrollar proyectos de medio plazo para obtener resultados preventivos y/o que alcancen una repercusión comunitaria. Parece que a partir de los 4 años de implementación empiezan a calar en el nivel meso-social o comunitario.
  • Acción concertada. Esto se ve reforzado cuando no se trata de acciones puntuales sino de procesos de cambio en los que colaboran organizaciones y agentes clave de la comunidad. Las coaliciones comunitarias facilitan que las prácticas basadas en la evidencia aumenten su impacto, en la medida en que los miembros de la comunidad están expuestos a las mismas influencias desde diferentes fuentes y en diferentes escenarios.
  • Momentos críticos. La prevención temprana con población infantil ha mostrado ser la más eficiente. Especialmente, cuando es de carácter selectivo y se dirige a grupos expuestos a más factores de riesgo. Communities That Care empieza a aplicarse antes de la adolescencia, justo cuando para el conjunto de la población se inician los primeros comportamientos de consumo de drogas o algunas conductas de carácter delictivo. Como observamos en este estudio, la intervención en este momento crítico deja huella, especialmente en los varones, hasta 9 años después.

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